そよ風の森入所のお申し込み

お申し込み手順

①意見書の作成
・まず担当のケアマネージャーさんに意見書作成を依頼してください。
・入院中の場合又は老健施設入所中の場合は、相談員さん等に依頼してください。

②意見書の提出
・意見書ができましたら、そよ風の森に提出してください。提出の際は、事前に電話にてご連絡いただき、来所の日程調整をお願いいたします。

③申込書の提出
・入所申込用紙は意見書と一緒にお渡しいたしますので、もれなくご記入の上意見書と一緒にご持参ください。尚、内容確認等に３０分程度お時間をいただきます。

④ご持参いただくもの
・介護保険証（写し可）　・認印

お申し込みから入所まで

意見書提出・申請

申込者登録 本人・家族状況に変化があれば意見書再提出

入所調整会議 訪問調査

入所順位決定

健康診断書・事前面接

入　　　所

１．入所要件

• 要介護３～要介護５の要介護認定を受けており、在宅生活継続が困難となった方。（特例入所　要介護１～要介護２の方要件により申込を受ける。）
• 入所意思は本人の自己決定が基本です。認知症等により本人が判断できない場合は、総合的に代理人が入所の同意を判断することになります。
• 山形県特別養護老人ホーム入所指針に基づくそよ風の森入所取扱い要綱により、入所希望者の中から確定された方が入所できます。
• 医療依存の高い方、並びに感染症に罹患されている方は入所ができない場合があります。

２．受診等について

• そよ風の森には嘱託医の先生による回診が週１回あります。入所されると嘱託医の先生が長期入所の方の主治医となります。緊急の場合や検査治療等が必要な場合は病院受診となります。
• そよ風の森の協力医療機関は公立置賜総合病院です。協力医療機関以外を受診する場合にはご家族の付き添い送迎となります。
• 定期受診や検診等の場合は、そよ風の森の職員が付き添い及び送迎を行います。
• 緊急受診及び検査のための受診など、ご家族の同席が必要な場合があります。特に各種の同意は施設職員ができないものですので、身元引受人（代理人）の方がお願いされることになります。

３．入院について

• 利用者が入院となった場合、入退院の送迎はそよ風の森が行います。
• 協力病院（公立置賜総合病院）以外の病院に入院又は転院する場合は、そよ風の森が送迎できない場合もあります。
• 入院中の衣類の洗濯やオムツの補充は、ご家族にしていただくことになります。
• 入院費の支払いは、ご家族の方にしていただくことになります。

４．医療費と薬代の支払いについて

• 医療費及び薬代の請求があった場合には入所時に作らせていただいた山形中央信用組合小松支店の口座より引落させていただきます。口座の残高の確認をお願いします。
  ・川西診療所　・アイン薬局　・置賜総合病院（受診した場合のみ）

５．利用料金について

• 利用料金は口座引き落としでお願いしております。（振替日：翌月27日）
• 請求書は翌月１０日以降郵送いたします。
• 振替手数料は利用者様負担とさせていただいております。
• 手数料は山形銀行が110円/月1回ですが、その他の金融機関はすべて143円となります。

説明書PDFダウンロード

入所申込書